Bauchspeicheldrüsentumore

Beschreibung

Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Tumoren in der Bauchspeicheldrüse. Die Tumore können gutartig aber auch bösartig sein. Die gutartigen Tumore können gutartig bleiben oder im Laufe der Zeit (Monate bis Jahre) bösartig werden. Die bösartigen Tumore zeichnen sich durch ein schnelleres und in die umliegenden Organe eindringendes Wachstum aus und können schliesslich auch Ableger (Metastasen) in anderen Organen wie zum Beispiel der Leber machen.

Pankreastumore werden von der Häufigkeit wie folgt eingeteilt

  • Resezierbare Tumore (20%)
  • Lokal nicht resezierbare Tumore ohne Ableger in der Leber oder Lunge (30%)
  • Metastasierte Tumore mit entsprechend Ableger in der Leber oder Lunge (50%) 

Neben dem leider häufigen primär bösartigen Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom; duktales Adenokarzinom) unterscheiden wir mehrere andere Tumorformen, welche vorwiegend Zysten bilden oder sich aus neuroendokrinen Zellen gebildet haben. Wesentlich an diesen Formen ist die Tatsache, dass sie in der Regel ein biologisch weniger aggressives Verhalten als das Pankreaskarzinom aufweisen. Auch diese Arten von Bauchspeicheldrüsentumoren müssen häufig mittels einer chirurgischen Entfernung behandelt werden, um eine mögliche Heilung zu erzielen. Die interdisziplinäre Absprache ist insbesondere bei den neuroendokrinen Tumoren wichtig, da sich neue Kombinationsbehandlungen zwischen Chirurgie und Nuklearmedizin und/oder Onkologie bewähren.  

Beschwerden

Bauchspeicheldrüsentumore verursachen leider oft erst relativ spät im Krankheitsverlauf Symptome oder werden als Zufallsbefund während radiologischen Untersuchungen aus einem anderen Grund gefunden.

Am häufigsten entsteht der Bauchspeicheldrüsenkrebs im Kopf der Drüse. Zum einen blockiert das Krebswachstum den Gallengang, was dazu führt, dass sich die Galle bis in die Leber zurückstaut und nicht mehr genügend ausgeschieden werden kann. Es kommt zur Gelbsucht (Ikterus), durch den in der Haut und den Augen abgelagerten Gallefarbstoff, einen dunklen Urin und eine helle Stuhlfarbe. Ausserdem kann es bei Gelbsucht auch zu verstärktem Hautjucken kommen durch abgelagerte Gallesäuren. Diese Symptome sind oft rasch rückläufig, sobald die Blockade des Galleabflusses im Bauchspeicheldrüsenkopf behoben ist.

Zweitens kann der Tumor im Bauchspeicheldrüsenkopf den Bauchspeicheldrüsengang blockieren, was dazu führt, dass die Verdauungsenzyme, welche die Bauchspeicheldrüse normalerweise produziert, nicht mehr in den Darm gelangen können. Dies kann zu Verdauungsstörungen und Gewichtsverlust führen.

Bauchspeicheldrüsentumor (Pankreastumor) im Kopfsegment
Bauchspeicheldrüsentumor (Pankreastumor) im Kopfsegment

Ursachen

Über die genauen Ursachen, weshalb Bauchspeicheldrüsenkrebs entsteht, ist nach wie vor wenig bekannt. Rauchen ist aktuell der wichtigste allgemeine Risikofaktor der Entstehung von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die Alkohol-induzierte chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung sowie die selten vorkommende vererbte (hereditäre) chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung sind ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Pankreaskarzinoms vergesellschaftet.

Daneben hat die Grundlagenforschung mit Hilfe von molekularbiologischen Methoden in den vergangenen Jahren zu einer wesentlichen Erweiterung unseres Wissens über die Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkrebses auf zellulärer Ebene beigetragen. So beobachtet man das vermehrte Vorhandensein von Faktoren, die das Wachstum der Krebszellen stimulieren (Wachstumsfaktoren), sowie erworbene Veränderungen (Mutationen) von bestimmten Genen, die normalerweise das Zellwachstum und den geregelten Zelltod (Apoptose) kontrollieren. Am häufigsten sind Patienten über 60 Jahre betroffen, am Bauchspeicheldrüsenkrebs können aber auch jüngere Patienten erkranken.

Abklärungen und Voruntersuchungen

Die sorgfältige Abklärung von Patienten mit Tumoren der Bauchspeicheldrüse erfolgt mit speziellen Untersuchungsmethoden mit dem Ziel die Lage des Tumors zu den umliegenden Strukturen (insbesondere der Gefässe für Leber, Darm und Magen) zu kennen. Meist kommen die folgenden Untersuchungsmethoden einzeln oder kombiniert zum Einsatz:

Die Wahl der einzelnen Methode erfolgt individuell. Entscheidend ist die Qualität der Untersuchungen, die je nach Erfahrung und Untersuchungstechnik von Institution zu Institution unterschiedlich sein kann. Im Hinblick auf eine Operation sollte ein Team von spezialisierten Ärzten diese Untersuchungen sorgfältig analysieren.  

Therapie

Die chirurgische Therapie (Operation), das heisst, das Entfernen des Tumors, ist die einzige Behandlung, die eine Chance auf Heilung ermöglichen kann. Diese kann aber nur erfolgen, wenn keine Metastasierung der Krebszellen in andere Organe, wie z.B. die Leber oder die Lunge, vorliegt und keine lebenswichtigen Organe lokal durch den Tumor involviert sind.

Die nachfolgende Skizze zeigt nach Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes eine mögliche Rekonstruktion durch Naht des Restpankreas, des Hauptgallengangs und des Magenausgangs an den Dünndarm.

Situation nach Pankreaskopfresektion - nach magenerhaltender Whipple-Operation
Situation nach Pankreaskopfresektion - nach magenerhaltender Whipple-Operation

Bei fortgeschrittenem Tumorstadium kann eine vollständige Tumorentfernung häufig nicht mehr durchgeführt werden. Teilentfernungen der Tumore sind nicht sinnvoll, da sie nur die Risiken der Operation beinhalten aber langfristig zu keiner Verbesserung des Überlebens führen. Das Ziel der Behandlung ist es dann, die Symptome des Patienten zu lindern.

Der Nutzen der Strahlentherapie (Radiotherapie und/oder Chemotherapie) beim Bauchspeicheldrüsenkrebs wurde in den letzten Jahren intensiv untersucht und es liegen dazu neue, teilweise allerdings noch etwas widersprüchliche Ergebnisse vor. Gesichert gilt heute die Tatsache, dass auch der Bauchspeicheldrüsenkrebs eine Erkrankung ist, welche mit geeigneten Chemotherapeutika behandelt werden kann. Es gibt verschiedene wirksame Substanzen und Substanzkombinationen, die jedoch teilweise noch im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien geprüft werden.
Betreffend des Nutzens der Strahlentherapie zeigen insbesondere Daten aus Europa, dass sie häufig nicht wirksam ist. Sie wird deshalb in Europa nur in ausgewählten Fällen eingesetzt. Im Gegensatz dazu empfehlen aber gewisse Krebszentren insbesondere in den USA nach wie vor die routinemässige Strahlentherapie kombiniert mit Chemotherapie vor oder nach einer operativen Entfernung eines Bauchspeicheldrüsenkrebses. 

Risiken der Bauchspeicheldrüsenchirurgie und Heilungschancen

In Zentren mit genügend hohen Fallzahlen und Erfahrung des gesamten Behandlungsteams ist die Operation der Bauchspeicheldrüse in den letzten Jahren sehr sicher geworden. Trotzdem kommt es nach der Operation gelegentlich zu Komplikationen, welche in ihrer Häufigkeit von der Tumorausdehnung, der Beschaffenheit der Bauchspeicheldrüse und vom Allgemeinzustand des Patienten abhängen. Neben den gängigen postoperativ möglichen Komplikationen wie zum Beispiel Blutung, Infektion oder Thrombose hat das Austreten von Bauchspeicheldrüsensaft aus der Restbauchspeicheldrüse (Pankreasfistel) in die Bauchhöhle besonderen Stellenwert. Eine nochmalige Operation aus diesem Grund ist sehr selten notwendig, verlängert jedoch häufig den Spitalaufenthalt und braucht besondere Aufmerksamkeit des Chirurgenteams.

Viele Patienten haben schon vor der Diagnose des Bauchspeicheldrüsentumors eine ungenügende Verdauung da die Verdauungsenzyme nicht in genügender Menge in den Darm gelangen können. Eine Mehrzahl der Patienten braucht nach dem Eingriff einen Ersatz von Verdauungsenzymen in Form von Kapseln, die zu jeder Mahlzeit eingenommen werden, aber äusserst gut toleriert werden. Auch die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) kommt häufig bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsentumoren vor. Nach der Operation beobachtet man vielfach ein Gleichbleiben dieser Situation, jedoch sind auch Verbesserungen oder Verschlechterungen der Zuckerkrankheit möglich je nach Lage des Tumors und Ausmass der notwendigen Entfernung der Bauchspeicheldrüse (Resektion).

Trotz radikaler Entfernung des Pankreaskarzinoms  leben nur ca. ¼ der Patienten, länger als  5 Jahre nach der Operation.

Patienten mit zystischen oder neuroendokrinen Tumoren haben eine deutlich bessere Prognose.

Patienten mit einem Pankreaskarzinom, bei denen eine Tumorentfernung auf Grund der Ausdehnung nicht möglich ist, sterben leider mehrheitlich innerhalb von 2-3  Jahren auch bei Einsatz von Chemotherapie.   

Stand der Forschung

Weitere Forschung und Untersuchungen der molekularbiologischen Veränderungen beim Bauchspeicheldrüsenkrebs werden zu einem genaueren Verständnis der Tumorentstehung führen und damit die Grundlage für neue Ansätze in der vielleicht auch gentherapeutischen Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses bilden. Andererseits werden zunehmend und mit guten Erfolgen auch lokal ablative Verfahren (irreversible Electroporation, IRE) bei Pankreaskarzinomen eingesetzt, welche zwar technisch lokal nicht entfernbar sind aber noch keine Ableger gebildet haben. Das Inselspital ist eines der weltweit wenigen Zentren, welches eine solche Therapie aktuell anbieten kann.  

Nachsorge

Sämtliches entfernte Gewebe wird durch erfahrene Pathologen mikroskopisch untersucht, womit eine genaue Beurteilung von Tumortyp und Tumorstadium erfolgen kann. Dies bildet die Grundlage für allenfalls notwendige weiterführende Behandlungen, welche individuell für jeden Patienten wöchentlich am interdisziplinären Tumorboard besprochen wird. Grundsätzlich gilt, dass bei Tumorstadien mit Befall der regionalen Lymphknoten eine zusätzliche Chemotherapie empfohlen wird.

Nach erfolgter Operation und abgeschlossener Zusatzbehandlung sollten die Patienten durch körperliche Untersuchungen, Laboruntersuchungen und eventuell auch radiologische Untersuchungen (Ultraschall, Computertomographie, Magnet-Resonanz-Tomographie) kontrolliert werden. Die Organisation von Nachuntersuchung erfolgt in Zusammenarbeit mit den behandelnden Hausärzten.  

Entfernung Bauchspeicheldrüse - wie weiter im Alltag?

Bei Patienten, bei welchen die ganze Bauchspeicheldrüse  oder auch nur ein Teil davon entfernt werden musste, kann es zu einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Einschränkung der Bauchspeicheldrüsenfunktion kommen. Dabei stehen folgende zwei Probleme im Vordergrund:

  • zu wenig Pankreasenzyme: führt zu Verdauungsproblemen
  • zu wenig Insulin: führt zu hohem Blutzucker 

Ersatz von Pankreasenzymen

Heute sind gute, moderne Präparate auf dem Markt, welche die Enzyme der Bauchspeicheldrüse ersetzen (z.B. Creon, Panzytrat). Diese Enzympräparate müssen zu allen Hauptmahlzeiten und auch bei fett- oder proteinreichen Zwischenmahlzeiten ("Snacks") eingenommen werden.

Blutzuckerkontrollen, Insulinsubstitution

Sollten sich infolge der Bauchspeicheldrüsenkrankheit oder der Operation hohe Blutzuckerwerte zeigen, ist es notwendig, eine entsprechende Blutzuckertherapie durchzuführen.  Diese erfolgt mehrheitlich mit Insulin und wird in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt und/oder den Diabetesspezialisten des Inselspitals etabliert.


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